Utrata ciągłości zasilania w tlen — źródła, rezerwy i analiza ryzyka według załącznika F

W ciągu jednego roku trzy polskie szpitale straciły ciągłość zasilania w tlen z trzech różnych powodów: pustego zbiornika, pękniętego kolektora i przeciążonych urządzeń odparowujących. Wszystkie trzy scenariusze są opisane wprost w tablicy analizy ryzyka załącznika F do PN-EN ISO 7396-1:2016 — wraz ze wskazaniem, kto za nie odpowiada.

Rok 2021: trzy awarie, trzy różne przyczyny, jeden skutek

Szpital tymczasowy na terenie MTP w Poznaniu, 30 marca 2021 r. Wystąpiły przerwy w terapii tlenowej, część zaintubowanych pacjentów ewakuowano do innych placówek. Prokuratura ustaliła, że przyczyną był brak odpowiedniej ilości tlenu w zbiorniku głównym, w zbiorniku zapasowym oraz brak określonej ilości butli jako źródła awaryjnego. Sprawa zakończyła się skierowaniem aktu oskarżenia przeciwko ówczesnemu kierownikowi sekcji energetycznej działu technicznego — do czasu prawomocnego wyroku obowiązuje domniemanie niewinności. Z punktu widzenia technicznego istotne jest jednak co innego niż odpowiedzialność konkretnej osoby: zawiodły równocześnie wszystkie trzy poziomy zasilania, które w założeniu mają się wzajemnie zabezpieczać.

Szpital powiatowy we Włoszczowie, wiosna 2021 r. Pęknięcie kolana w głównym kolektorze rozprowadzającym spowodowało gwałtowny spadek ciśnienia przy 80 hospitalizowanych pacjentach z COVID-19. Sytuację opanowano wyłącznie dlatego, że placówka dysponowała butlami z wcześniejszej modernizacji instalacji, które dało się szybko wpiąć do systemu. Rezerwa zadziałała, bo fizycznie była na miejscu i pasowała.

Szpital Południowy w Warszawie, październik 2021 r. Niewydolność urządzeń odparowujących przy obciążeniu wielokrotnie przekraczającym pierwotne założenia projektowe instalacji. Konieczna była interwencja kryzysowa wojewody, dostawa zbiornika z rezerw strategicznych i budowa dodatkowej nitki tlenowej. Instalacja nie uległa awarii w potocznym sensie — pracowała zgodnie z projektem, który przestał odpowiadać rzeczywistości.

Załącznik F: te scenariusze norma opisuje wprost

Załącznik F do PN-EN ISO 7396-1:2016 nie jest zbiorem dobrych praktyk ani listą życzeń. To tablica analizy ryzyka, w której wymienione są między innymi:

• awaria elementu krytycznego,
• awaria systemu utrzymania,
• nieprawidłowa specyfikacja źródeł zasilania,
• zmiany zapotrzebowania na tlen pojawiające się z czasem.

Każde z trzech zdarzeń z 2021 r. mieści się w tym katalogu bez naginania. Nie były to sytuacje nieprzewidywalne — były to sytuacje przewidziane w normie i nieprzepracowane w placówce.

Zagrożenie z tablicy załącznika F	Jak wygląda w praktyce	Środek sterowania ryzykiem
Nieprawidłowa specyfikacja źródeł zasilania	Zbiornik główny, zapasowy i butle awaryjne dobrane do założeń, które już nie obowiązują	Rutynowe przeglądy źródeł zasilania i systemów alarmowych
Zmiany zapotrzebowania na tlen pojawiające się z czasem	Nowe stanowiska i nowe urządzenia podłączane do instalacji, obłożenie ponad projekt	Sprawdzanie systemów alarmowych pod kątem wykrywalności awarii elementów krytycznych
Awaria elementu krytycznego	Pęknięcie kolana w kolektorze, niewydolność urządzeń odparowujących	Utrzymywanie zapasu części krytycznych
Awaria systemu utrzymania	Brak harmonogramu, brak udokumentowanych testów alarmów	Dokumentacja Zarządzania Eksploatacją odnosząca się do okresowego sprawdzania instalacji

Dwie rzeczy, które w praktyce rozstrzygają najczęściej, norma umieszcza poza tablicą załącznika F. Weryfikacja rzeczywistej pojemności zbiornika głównego, zapasowego i źródła butlowego — wobec aktualnego, a nie projektowego zapotrzebowania — to pytanie kontrolne. Konsultowanie z Osobą Upoważnioną (AP) każdego zakupu urządzenia podłączanego do instalacji zaleca natomiast załącznik G.

Kto odpowiada za środki sterowania

To najczęściej pomijany fragment załącznika F. Odpowiedzialność za większość wskazanych środków — rutynowe przeglądy źródeł zasilania i systemów alarmowych, sprawdzanie systemów alarmowych pod kątem wykrywalności awarii elementów krytycznych, utrzymywanie zapasu części krytycznych oraz prowadzenie Dokumentacji Zarządzania Eksploatacją — norma przypisuje jednostce ochrony zdrowia (H), nie producentowi. Odbiór instalacji, protokół z uruchomienia i gwarancja wykonawcy nie przenoszą tego obowiązku na nikogo innego. Od dnia przekazania systemu do eksploatacji ryzykiem zarządza szpital.

Rzeczywiste zapotrzebowanie kontra projektowe

Zapotrzebowanie na tlen jest wielkością zmienną, a specyfikacja źródeł — wielkością zapisaną raz, w projekcie. Rozjazd między nimi narasta cicho: przez zwiększone obłożenie, przez zmianę profilu oddziału, przez każde kolejne urządzenie podłączone do instalacji. Przypadek Szpitala Południowego pokazuje granicę tego rozjazdu: obciążenie wielokrotnie przekraczające pierwotne założenia projektowe wystarczyło, by instalacja przestała wystarczać.

Norma odpowiada na to dwoma mechanizmami. Pierwszy to sam wpis w tablicy załącznika F o zmianach zapotrzebowania pojawiających się z czasem — czyli obowiązek okresowego przeliczenia, a nie jednorazowego doboru. Drugi to zalecenie z załącznika G, aby każdy zakup urządzenia medycznego, które będzie podłączone do instalacji, był konsultowany z Osobą Upoważnioną (AP) — po to, aby specyfikacja projektowa systemu nadal była spełniana. Zakup sprzętu jest w tym ujęciu decyzją dotyczącą źródeł zasilania, nie tylko decyzją zakupową. Szerzej o roli i uprawnieniach AP: Kto w szpitalu odpowiada za instalację gazów medycznych.

Rezerwa, która działa, i rezerwa, która jest na rysunku

Zestawienie Poznania i Włoszczowy daje najostrzejszą lekcję z całego 2021 roku. W obu przypadkach źródło awaryjne funkcjonowało w dokumentacji. W jednym było fizycznie dostępne i możliwe do szybkiego wpięcia. W drugim — zabrakło określonej ilości butli. Różnica między tymi dwoma stanami nie jest widoczna z poziomu schematu instalacji ani z poziomu umowy na dostawy. Jest widoczna wyłącznie w przeglądzie źródeł zasilania i w bieżącej ewidencji.

Pytania kontrolne, na które trzeba umieć odpowiedzieć z dokumentu, a nie z pamięci:

• Jaka jest rzeczywista pojemność zbiornika głównego, zbiornika zapasowego i awaryjnego źródła butlowego — wobec aktualnego, a nie projektowego zapotrzebowania?
• Czy systemy alarmowe i sygnalizacyjne są cyklicznie testowane, a wyniki dokumentowane?
• Czy alarmy sprawdzono pod kątem wykrywalności awarii elementów krytycznych, a nie tylko tego, czy sygnalizator w ogóle się odzywa?
• Czy utrzymywany jest zapas części krytycznych, czy zamawia się je dopiero po awarii?

Ślad w dokumentacji

Kontrola parametrów pracy i alarmów źródeł zasilania należy do typowego zakresu przeglądu okresowego instalacji gazów medycznych. Jego wynik trafia do dokumentacji wymaganej art. 63 ust. 3 ustawy o wyrobach medycznych, a termin następnej czynności — do dokumentacji z art. 63 ust. 4. Całość przechowuje się nie krócej niż 5 lat od zaprzestania używania wyrobu (art. 63 ust. 5). To nie jest archiwistyka: to jedyny materiał, którym szpital może wykazać, że środkami sterowania ryzykiem z załącznika F rzeczywiście sterował. Podstawę prawną tego obowiązku omawiamy osobno: Przeglądy instalacji gazów medycznych to obowiązek ustawowy.

Ten sam zestaw dokumentów pracuje na akredytację. Standard JZ12 dotyczy wprost zabezpieczenia awaryjnego w energię, wodę i gazy medyczne, CO2 — postępowania w sytuacjach szczególnych, a grupa BP1 — zdarzeń niepożądanych, do których zalicza się awarię gazów, brak tlenu i niesprawny alarm. Rejestr źródeł, harmonogram sprawdzeń i procedura awaryjna są tu dowodem, a nie formalnością.

Najczęściej zadawane pytania

Mamy zbiornik główny, zapasowy i butle wpisane w dokumentację — jak sprawdzić, czy ta rezerwa naprawdę zadziała?

Trzeba zweryfikować rzeczywistą pojemność zbiornika głównego, zbiornika zapasowego i butlowego źródła awaryjnego oraz to, czy butle da się fizycznie i szybko wpiąć do instalacji. W Poznaniu w marcu 2021 r. zabrakło jednocześnie tlenu w zbiorniku głównym, w zbiorniku zapasowym i określonej ilości butli, co skończyło się przerwami w terapii i ewakuacją pacjentów. We Włoszczowej pęknięcie kolektora głównego przy 80 pacjentach z COVID-19 udało się opanować, bo placówka miała butle z wcześniejszej modernizacji instalacji, które dało się szybko wpiąć do systemu. W obu przypadkach źródło awaryjne funkcjonowało w dokumentacji — różnica polegała na tym, czy było fizycznie dostępne.

Rozbudowujemy oddział i dokładamy kolejne urządzenia — czy trzeba wtedy przeliczać zapotrzebowanie na tlen?

Tak — norma wymaga okresowego przeliczenia zapotrzebowania, a każdy zakup urządzenia medycznego podłączanego do instalacji powinien być konsultowany z Osobą Upoważnioną (AP). Zapotrzebowanie na tlen jest wielkością zmienną, a specyfikacja źródeł to wielkość zapisana raz, w projekcie; rozjazd między nimi narasta cicho przez zwiększone obłożenie, zmianę profilu oddziału i każde kolejne podłączone urządzenie. W Warszawie w październiku 2021 r. urządzenia odparowujące okazały się niewydolne przy obciążeniu wielokrotnie przekraczającym pierwotne założenia projektowe.

Jak długo szpital musi przechowywać dokumentację przeglądów instalacji gazów medycznych i co ona realnie daje?

Dokumentację przeglądów prowadzi się zgodnie z art. 63 ustawy o wyrobach medycznych i przechowuje nie krócej niż 5 lat od zaprzestania używania wyrobu. Kontrola parametrów pracy i alarmów źródeł zasilania należy do typowego zakresu przeglądu okresowego instalacji gazów medycznych, więc jej wyniki powinny być w tych zapisach widoczne. To jedyny materiał, którym szpital może wykazać, że środkami sterowania ryzykiem rzeczywiście sterował, a jednocześnie materiał wykorzystywany przy akredytacji.

Podstawa

• Ustawa z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych — art. 63 ust. 3, 4 i 5.
• PN-EN ISO 7396-1:2016-07 — Załącznik F (tablica analizy ryzyka, środki sterowania ryzykiem, odpowiedzialność jednostki ochrony zdrowia H); Załącznik G (rola Osoby Upoważnionej AP, konsultowanie zakupów urządzeń podłączanych do instalacji).
• Standardy akredytacyjne: JZ12 (zabezpieczenie awaryjne w energię, wodę i gazy medyczne), CO2 (postępowanie w sytuacjach szczególnych), BP1 (zdarzenia niepożądane).
• Gazy Medyczne w Praktyce, Zeszyt 1, wyd. 2026, INMED S.A. — Dokumentacja Zarządzania Eksploatacją, rodzaje czynności serwisowych, powiązanie z wymaganiami akredytacyjnymi.
• Materiały prasowe i branżowe: Głos Wielkopolski, 2026 (akt oskarżenia, szpital tymczasowy MTP Poznań); Medycyna Praktyczna, 2021 (Włoszczowa).

Zagadnienie rozwija przewodnik „Gazy medyczne w praktyce. Zeszyt 1" (GMWP) opracowany przez INMED S.A. — kwalifikacja prawna instalacji, kompetencje personelu, rodzaje czynności serwisowych, badania i odbiory oraz Dokumentacja Zarządzania Eksploatacją wraz z wzorami procedur i formularzy. Zamów przewodnik GMWP.